工伤保险待遇纠纷案件的审理思路和裁判要点

来源：上海第一中级人民法院

一、典型案例

钱某与A公司签订劳动合同，被A公司劳务派遣至B公司担任操作工。钱某在B公司工作时受伤，后被认定为工伤、因工致残程度十级。钱某辞职后申请仲裁，要求A公司和B公司共同支付其一次性伤残就业补助金和停工留薪期工资差额。

侯某与C公司签订劳动合同，在工作时被压伤食指，并被认定为工伤、因工致残程度十级。后侯某被C公司以严重违纪为由解除劳动合同。侯某遂申请仲裁，要求恢复与C公司的劳动关系。后生效判决认定C公司为合法解除，对侯某请求不予支持。侯某再次申请仲裁，要求C公司赔付其一次性伤残就业补助金。

胡某系D公司员工，在上班途中发生交通事故，第三人为主要责任人。胡某被认定为工伤、因工致残程度十级，且在与第三人交通事故责任纠纷案件中已获赔残疾赔偿金。胡某在职期间D公司未为其缴纳工伤保险费。胡某辞职后申请仲裁，要求D公司赔付其包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金在内的工伤保险待遇。

二、工伤保险待遇纠纷案件的审理难点

（一）工伤保险待遇主体宽泛易疏漏

工伤保险制度作为社会保险制度的重要组成部分，实践中工伤保险待遇主体较为多样化。一方面，我国从业人员种类多样，除典型劳动关系下的劳动者外，还有非全日制从业人员、非正规就业劳动组织从业人员、超过法定退休年龄的劳动者、在中国境内就业的外国人等。这些从业人员符合一定条件时，均可享受工伤保险待遇；另一方面，我国用工模式较为复杂，除典型劳动关系外，还有诸如劳务派遣、挂靠、指派、借调、违法转包等多种形态，工伤事故发生时需明确工伤责任承担方。由于涉及工伤保险待遇主体范围的规定较为分散，实践中易产生疏漏。

（二）工伤保险待遇项目繁杂难把握

工伤保险待遇适格主体确定后，因工伤保险待遇赔付主体、赔付项目及赔付标准的确定涉及受工伤劳动者的切身利益，法院需着重审查。根据用人单位有无按规定参加工伤保险、有无存在漏缴又补缴等不同情形，工伤保险待遇赔付主体亦有区别。实践中，由于工伤保险待遇项目繁多，相关规定分散在不同层级的法律规范中，工伤保险待遇赔付项目及赔付标准的审查较难把握。

（三）与第三人侵权责任竞合处理存争议

出于对劳动者权益的特殊保护，工伤认定的范围已作适当扩张，在第三人侵权导致工伤事故时易引发工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合。该两种诉讼请求权基础和归责原则不尽相同。实践中对于劳动者因第三人侵权造成人身损害并构成工伤的情形，具体赔偿项目如何认定、重复赔偿项目能否兼得、重复赔偿项目赔偿标准如何确定等存在争议。

三、工伤保险待遇纠纷案件的审理思路和裁判要点

对于工伤保险待遇纠纷案件，法院应注意充分保障受工伤劳动者的合法权益，分散用人单位工伤风险，保障企业正常经营发展，促进工伤预防和职业康复，维护社会和谐稳定。审理此类案件时，法院应首先审查主体是否适格，其次审查是否经过工伤认定程序，最后审查工伤保险待遇具体赔付主体、赔付项目、赔付标准的主张能否成立。此外，当遇到双方当事人就工伤保险待遇私下签订一次性赔偿协议、工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合等特殊情形时，法院也要注意把握相应的审查原则。

（一）审查主体是否适格

工伤保险待遇适格主体包括工伤保险待遇权利人和工伤保险待遇责任方。

审查是否经过工伤认定程序

工伤保险待遇一般需经工伤认定程序。对于当事人已提交工伤认定决定书等证据证明所涉伤害已经过工伤认定程序的，可直接进入下一审查步骤。

对未经工伤认定程序直接起诉的当事人，法院告知当事人应及时按规定申报工伤认定。未经过工伤认定的案件，不作为工伤案件处理。

审查工伤保险待遇主张能否成立

在确定工伤保险待遇的适格主体以及是否经过工伤认定程序后，法院需对工伤保险待遇各项主张进行审查。根据用人单位有无按规定为劳动者缴纳工伤保险费、是否存在漏缴又补缴等不同情形，工伤保险待遇赔付主体、赔付项目、赔付标准等均存在差别。

用人单位按规定为劳动者缴纳工伤保险费的，根据劳动者所处阶段的不同，本市工伤保险待遇的赔付主体及赔付项目如下：

实践中，易引发争议的具体工伤保险待遇的审查要点如下：

（四）

当事人就工伤保险待遇达成一次性赔偿协议的审查原则

工伤事故发生后，双方当事人就工伤保险待遇私下达成一次性赔偿协议的情况时有发生。由于劳动者与用人单位在缔约地位上不平等，以及劳动者为尽快得到赔偿而放弃一部分权益的情形客观存在，实践中对于此类协议的效力存在争议。目前，工伤保险待遇纠纷案件中对于双方当事人已达成一次性赔偿协议的审查原则如下：

第一，在已出具劳动能力鉴定结论的情形下，工伤保险待遇权利人与责任方签订的、不存在法定无效情形的一次性赔偿协议对双方均有约束力。

第二，如上述协议的签订确实存在欺诈、胁迫、重大误解、显失公平情形的，受损害方有权请求仲裁机构或法院予以撤销。

第三，一次性赔偿协议被撤销的，由工伤保险待遇责任方根据法定工伤保险待遇标准支付工伤保险待遇差额。

（五）

工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合的审查原则

劳动者因第三人的原因受到工伤事故伤害，易引发工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合。此类案件的审查原则如下：

第一，劳动者获得第三人侵权损害赔偿后仍有权请求工伤保险赔偿。工伤保险赔偿适用无过错责任原则，具有公法性质；而第三人侵权损害赔偿适用民法的填平原则、过错责任原则和过失相抵原则，具有私法性质。因此劳动者的人身权受到第三人侵害，同时又被劳动行政部门认定为工伤的，如劳动者分别提起侵权损害赔偿之诉和工伤保险赔偿之诉，对于侵权损害赔偿的请求和不服工伤保险赔偿仲裁裁决提出的请求，法院应分别作出判决。劳动者获得第三人侵权损害赔偿的，不影响其工伤保险赔偿请求权的行使。

第二，重复赔偿项目应按照“就高原则”确定赔偿标准。在本市审判实践中，工伤保险赔偿和第三人侵权损害赔偿中存在重复赔偿的项目包括：

如劳动者因上述项目获重复赔偿，则违反民法的填平原则和实际赔偿原则。因此，法院对重复赔偿项目应采取“就高原则”来确定赔偿标准，即以工伤保险赔偿和侵权损害赔偿计算标准确定数额较高者作为劳动者应获赔偿的数额。如劳动者在第三人侵权损害赔偿案件中已就上述重复赔偿项目按照“就高原则”获得足额赔偿，劳动者仍在工伤保险赔偿中主张的，法院不予支持。

如案例三中，胡某发生非本人主要责任的交通事故同时又被认定为工伤，胡某在提起第三人侵权损害赔偿之诉并获得相应赔偿后仍有权主张相应的工伤保险待遇。同时，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金均不属于重复赔偿项目，故法院对胡某要求D公司赔付上述三项工伤保险待遇的主张予以支持。

四

其他需要说明的问题

非法用工单位的伤亡职工一般包括：

1.用人单位使用童工造成的伤残、死亡童工；2.无营业执照或未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或患职业病的职工。此种情形下，职工受到的事故伤害或所患职业病不作工伤认定，而由劳动监察部门在处理违法行为的过程中进行确认。非法用工单位伤亡职工的近亲属依法享有一次性赔偿权利，相关赔偿标准依照《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》确定。赔偿主体为非法用工单位（对应上述情形1）或其出资人（对应上述情形2）。双方就赔偿数额发生争议的，按照劳动争议处理。